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許昌市城鎮職工基本醫療保險重癥慢性病申報鑒定管理辦法

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 許昌市城鎮職工基本醫療保險重癥慢性病申報鑒定管理辦法

許醫?!?017〕3號
 根據《許昌市城鎮基本醫療保險重癥慢性病管理辦法(試行)》(許人社醫療〔2016〕14號),結合我市實際,制定許昌市城鎮職工基本醫療保險重癥慢性病申報鑒定管理辦法。
 一、申報
     (一)申報條件:城鎮職工參保人員經二級以上定點醫療機構確診,所患疾病為相應重癥慢性病病種,且符合病種基本條件的,可按規定申報重癥慢性病,每人限申報1—2個病種。
     (二)申報流程:參保人員應到本人所在單位申報,首次申報重癥慢性病或因病情需新增、更換重癥慢性病病種需填寫《許昌市城鎮職工重癥慢性病申請認定表》(附件1),并附社會保障卡(或身份證)復印件一張、1寸近期免冠照片一張,參保單位匯總(匯總表見附件2)后報當地醫療保險經辦機構。
     (三)申報時間:每年4月和9月為集中申報時間,各縣(市、區)也可根據實際情況自行確定重癥慢性病的集中申報鑒定時間。
 二、體檢鑒定
醫療保險經辦機構每半年集中組織醫療保險專家委員會專家,對首次申報重癥慢性病或新增、更換重癥慢性病病種的參保人員進行一次體檢鑒定。醫療保險經辦機構確定統一體檢鑒定的時間和地點,通過參保單位通知到申報人,申報人員應按照通知的時間和地點參加體檢,無故不參加體檢者視為自動放棄。
申報人員體檢時,需攜帶社會保障卡或身份證原件、近期相關病歷復印件和相關檢查資料,申報惡性腫瘤病種的人員需攜帶本人首次確診病歷、相關化驗單與檢查報告單,手術病人需攜帶手術治療病歷復印件。根據鑒定需要,體檢時需做檢查的,申報人員應予配合,當天檢查結果作為鑒定的主要依據,以往的檢查資料作為參考。體檢鑒定所需費用由個人負擔。重癥慢性病的鑒定標準按照我市基本醫療保險有關規定執行。
三、隨時申報的病種及其申報鑒定 
隨時申報的病種:惡性腫瘤,丙型肝炎,器官移植及結核(耐多藥肺結核除外)。
申報鑒定:參保人員經確診患惡性腫瘤、丙型肝炎或器官移植的,首次申報重癥慢性病時,可通過參保單位隨時向醫療保險經辦機構申報,醫療保險經辦機構及時組織專家進行鑒定。
參保人員經確診患結核病(耐多藥肺結核除外),首次申報重癥慢性病時,本人可隨時通過結核病防治機構向醫療保險經辦機構申報。結核病防治機構負責收集匯總結核病人的申報材料,并由結核病防治機構專科醫師在申報表上填寫體檢情況和體檢結果,經2名以上醫師簽字后,報送醫療保險經辦機構審核鑒定。
 隨時申報病種就醫卡有效期到期后按復審的申報時間和申報辦法進行申報鑒定。 
 四、 新增、更換病種
參保人員在重癥慢性病有效期內因病情需新增或更換可隨時申報的病種時,按上述隨時申報流程進行申請鑒定;需新增或更換非隨時申報病種時,原病種應與新增或更換病種同時重新申報、體檢、鑒定,原《就醫卡》有效期同時終止。
五、《就醫卡》發放
經專家鑒定符合重癥慢性病標準的參保人員,由醫療保險經辦機構審核后,通過參保單位發放《重癥慢性病就醫卡》。其發生的符合規定的門診醫療費用納入醫療保險統籌基金支付范圍。 
六、有效期
重癥慢性病《就醫卡》實行限期管理,丙型肝炎有效期為1年,其他病種有效期為3年。有效期到期后需要延期的,經醫療保險經辦機構審核批準后可按規定延期,未批準的,其《就醫卡》自截止日期起自行作廢,重癥慢性病待遇自行停止。
丙型肝炎有效期滿后不再重新申報和延續;結核病有效期滿后如因病情需繼續治療的,應重新申報、體檢和鑒定。
     (一)隨時申報病種的有效期
隨時申報的重癥慢性病病種,首次申報的有效期開始時間為醫療保險經辦機構收到申報資料并經鑒定合格后的當月1日起,截止時間為有效期滿當年6月30日(上半年申報者)或11月30日(下半年申報者)。
     (二)新增病種的有效期
 參保人員在重癥慢性病有效期內新增或更換隨時申報的病種時,新增病種有效期開始時間為收到申報資料并經鑒定合格后的當月1日起,截止時間與原有病種有效期截止時間一致。
參保人員在重癥慢性病有效期內新增或更換非隨時申報病種時,慢性病有效期重新計算。
醫療保險經辦機構對享受重癥慢性病待遇人員的就醫和醫療費用情況進行監控和篩查,發現異常的,醫療保險經辦機構通知參保單位,由參保單位通知本人,按照醫療保險經辦機構指定的時間、地點進行重新體檢鑒定。經鑒定符合重癥慢性病標準的可繼續享受重癥慢性病待遇,經鑒定病情好轉不再符合重癥慢性病標準的,終止其重癥慢性病待遇,未按通知進行重新體檢鑒定的,停止其重癥慢性病待遇。
 七、復審延期
《就醫卡》到期后需復審延期的參保人員,應提供原《就醫卡》復印件、社會保障卡(或身份證)復印件、1寸近期免冠照片各一張,在《就醫卡》有效期截止前3個月(上半年到期的4月、下半年到期的9月)到參保單位申報,參保單位核實相關情況后填寫《許昌市城鎮職工重癥慢性病復審匯總表》(附件3),于每年的4月、9月底前統一報當地醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構審核批準后,制作新《就醫卡》,通過參保單位發放到本人。
逾期未提出申請復審延期的參保人員,不再享受重癥慢性病待遇,因病情需繼續治療的參保人員,應在下次集中申報時申請復審延期。
本辦法自印發之日起施行。

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